Imaging delle lesioni muscolari nello sport

Gli infortuni muscolari sono eventi traumatici di frequente riscontro negli atleti, in particolare negli sport ad elevata richiesta funzionale. Si stima, infatti, che una squadra di calcio di 25 giocatori possa aspettarsi almeno 15 infortuni muscolari in una stagione e molti di questi infortuni, spesso, sono delle recidive.

Uno dei tratti maggiormente colpiti è la giunzione muscolo-tendinea, data la sua minore resistenza.  I muscoli ed i gruppi muscolari più frequentemente coinvolti sono i flessori della coscia, il quadricipite (in particolar modo il retto femorale),  il gemello mediale nella gamba, il bicipite brachiale nell’arto superiore, in pratica  i muscoli che interessano due articolazioni.

La diagnosi delle lesioni muscolari si basa inizialmente  sull’anamnesi e sull’esame clinico.

In una lesione diretta contusiva il dolore compare immediatamente, il trauma è diretto e la sintomatologia aumenta in relazione all’entità dell’ematoma. L’articolarità è ridotta e il soggetto non è in grado di continuare ad allenarsi e/o gareggiare.

Nelle lesioni indirette non strutturali gli atleti lamentano indolenzimento, pesantezza e rigidità del muscolo, che solitamente aumentano con l’esercizio e possono in qualche caso essere presenti anche a riposo.

Nelle lesioni indirette strutturali i pazienti avvertono un dolore pungente, acuto, durante un preciso movimento. Il dolore è ben localizzato, sia soggettivamente che alla palpazione e può essere preceduto da una sensazione di schiocco o “accavallamento”. Può verificarsi impotenza funzionale immediata, con frequente caduta a terra se si tratta di un muscolo degli arti inferiori.

Radiografia tradizionale (RX), ecografia (US) e tomografia a risonanza magnetica (RM) sono le metodiche  di imaging a cui affidarsi, anche in associazione tra di loro,  per impostare l’algoritmo diagnostico più appropriato a seconda del distretto anatomico interessato, dell’ipotesi diagnostica a seguito della valutazione clinica, dal raccordo anamnestico e sulla base di un confronto con lo staff sanitario di riferimento.

Molto utile è l’ecografia, che permette visualizzare nel dettaglio l’architettura interna del muscolo, di stadiare quasi la totalità delle lesioni muscolo tendinee, di valutarne l’evoluzione e l’eventuale sviluppo di complicanze.

Solitamente l’ecografia viene effettuata da 36 a 48 ore dopo il trauma ma puo’ essere di valido ausilio in emergenza a bordo campo.

In caso di lesione strutturale, il monitoraggio ecografico della lesione prevede diversi controlli durante il percorso riabilitativo, per monitorare la guarigione dei tessuti. Il monitoraggio ecografico, inoltre, insieme alla valutazione funzionale consente di progredire in sicurezza con il recupero sia delle attività quotidiane che “sport-related”. L’esame dinamico è fondamentale in tutti i casi; infatti eseguito durante la ripetizione del gesto atletico che ha causato il dolore, consente di evidenziare  l’allontanamento e la dislocazione dei faci muscolari  nonchè di valutare l’effettiva estensione della lesione .

Nelle lesioni non strutturali, invece, il quadro ecografico può essere negativo o scarsamente informativo.

L’ecografia oltre che nella individuazione delle lesioni muscolari, nella loro classificazione e nel monitoraggio delle stesse è altresì importante nella individuazione di eventuali complicanze come la fibrosi cicatriziale, raccolte fluide intermuscolari, cisti siero ematiche,  miosite ossificante .

 La RM solitamente non è l’esame diagnostico più comunemente utilizzato in ambito non professionistico per individuare una lesione muscolare. Tuttavia, in alcune condizioni, il suo utilizzo può essere necessario. La RM infatti viene utilizzata  quando vi è discrepanza tra ecografia e clinica, quando è coinvolta la muscolatura profonda, o quando si tratta di lesioni muscolari recidivanti. Le più recenti evidenze in ambito sportivo di alto livello raccomandano l’esecuzione combinata di  RM ed ecografia, poiché quest’ultima può avare difficoltà nella misurazione dell’estensione del danno strutturale e non consente di rilevare la presenza di segni di sofferenza del muscolo rappresentati dell’edema delle fibre.

Per quanto riguarda gli atleti professionisti, la RM rappresenta la metodica di I livello in grado di effettuare una valutazione panoramica e pancompartimentale  del distretto anatomico offrendo dalla possibilità di evidenziare, grazie alle sequenze a soppressione del segnale del tessuto adiposo, anche minimi segni di sofferenza del muscolo rappresentati dall’edema, spesso unico elemento delle lesioni muscolari di basso grado. A questa si affiancano l’ecografia dinamica,  l’analisi color o power Doppler della vascolarizzazione  e l’elastosonografia, utilizzate a integrazione della RM per il   follow-up delle lesioni muscolari traumatiche.

Nonostante l’ecografia sia la procedura di primo livello per lo studio di muscoli e tendini, è noto che uno dei limiti  sia la scarsa sensibilità nel valutare la qualità del tessuto riparativo delle strutture muscolari. Questa problematica si verifica in particolare durante il follow up delle lesioni muscolari,   nell’ottica di una  valutazione del tessuto fibrocicatriziale e dell’avvenuta stabilizzazione, informazione essenziale  per stabilire il momento più opportuno per riprendere le attività.

Le informazioni sul grado di elasticità rappresentano quindi un completamento dello studio evolutivo delle lesioni muscolari traumatiche  consentendo agli atleti allenamenti personalizzati, riducendo il rischio di recidive sia dopo il trauma che dopo le soste stagionali.

L’elastosonografia  (strain) misura l’ elasticita’ (rigidità) imprimendo piccoli movimenti ritmici alla sonda che permettono di “palpare” elettronicamente i tessuti che consente di ottenere una mappatura completa dei livelli di durezza del tessuto esaminato attraverso una scala di colori. 

L'elastosonografia “shear wave” è l'ultima tecnologia applicata agli ultrasuoni comparsa in ordine di tempo, che è entrata nella pratica clinica per affinare la diagnostica ecografica  in tutta una serie di patologie presenti in vari organi .   Le shear waves sono onde meccaniche trasversali che si espandono perpendicolarmente alla direzione della forza che le ha generate e viaggiano lentamente (tra 1 e 10 m/s), venendo rapidamente attenuate dal tessuto. La velocità di propagazione delle shear waves correlata all'elasticità del tessuto, aumenta con l'aumentare della rigidità dei tessuti esaminati.

Sia per la RM che per l’ecografia è necessario lunga preparazione specifica, supportata  da conoscenze di clinica, di anatomia e biomeccanica, in quanto le patologie sono molteplici e molto spesso caratterizzate da alterazioni difficilmente evidenziabili da un occhio poco esperto.

Il risultato è massimizzabile dalla integrazione dell’imaging Rx, RM ed ecografico, utilizzando sistemi tecnologicamente appropriati, in mano al Radiologo dedicato  con  competenze specifiche in patologia muscolo scheletrica.